建築ご予定地の「災害リスク診断」お申込フォーム 建築ご予定地の「災害リスク診断」お申込フォーム

以下のフォームにご記入ください。必須の項目は必須入力です。(半角カタカナ、半角記号は使用しないでください)

静岡県でマイホーム及び賃貸住宅の建築（建替え含む）をご検討の方対象。

※お申し込み受付後２週間程度でお届けします。（お届け方法につきましては、作成後係員よりご連絡いたします）

【個人情報の保護について】
お客さまの個人情報は、弊社がお客さまの家づくり等のご計画をサポートさせていただく目的で、ご連絡・ご案内のために利用させていただきます。
また、利用目的の範囲内で、パナソニック ホームズグループ会社及びパナソニック ホームズ提携代理店に提供することがあります。
その旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。

■こちらの個人情報保護方針をご確認ください。
ご同意いただければ、下記の「同意する」にチェックを入れてください。

※当フォームをご利用の際には、ご同意いただくことが必要となります。

個人情報保護方針必須
建築ご予定地の災害リスク診断について必須＜複数可＞
ご氏名必須 姓） 名）
フリガナ必須 セイ） メイ） （全角カタカナ）
年齢必須 　歳　（半角数字）
現住所必須 郵便番号 - （半角数字）
郵便番号がわからない場合   郵便番号検索
都道府県
市区町村・番地
マンション・アパート名等
建築ご予定地必須
  •  
  •  


県
番地までご入力ください

お電話必須
- - （半角数字）
ご職業必須
メールアドレス必須 （半角英数）
建築ご計画時期必須
ご計画内容必須
  •  
  •  
  •  
このキャンペーンをお知りになった
きっかけを教えてください。
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

ご入力後は「入力内容を確認する」ボタンを押して、確認画面にお進みください。

(C) Panahome shizuoka Corporation 2019