あなたと夢を、ごいっしょに。 PanaHome
医療・介護事業

医療・介護事業 ご相談フォーム

以下の事項をご記入ください。【必須】は必須入力項目です。
※半角カタカナ、半角記号は使用しないでください。

【個人情報の保護について】
お客さまの個人情報は、弊社がお客さまの事業計画等をサポートさせていただく目的で、ご連絡・ご案内のために利用させていただきます。
また、地域により担当エリアのパナホームグループ(パナホーム代理店含む)に提供することがあります。
その旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。


こちらの個人情報保護方針をご確認ください。
ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてお進みください。

※当フォームをご利用の際には、ご同意いただくことが必要となります。

ご相談内容をご入力ください。

ご相談のタイトル
ご相談の内容【必須】 具体的にお書きください。

お客さまに有用な情報をお届けするため、お手数ですが、以下のアンケートにお答えください。

ご計画の内容【必須】 ■ご計画の内容をお選びください。

■ご計画のサービスをお選びください。
ご建築時期【必須】
ご計画の建築用地【必須】
■所在地、面積をご記入ください。
所在地 面積
■ご希望内容、ご希望のエリア・方面、面積をご選択、ご記入ください。


方面に、面積

お客さまの情報をご入力ください。

勤務先(役職)
  • 入力例 )○○法人 ○○医院 ○○理事長など
ご氏名【必須】   名 (全角)
フリガナ【必須】   名 (全角カタカナ)
年齢【必須】 歳 (半角英数)
性別
現住所【必須】

郵便番号 (半角数字、海外の場合は「000-0000」とご入力ください。)

都道府県

市区町村・番地

マンション・アパート名等

    
電話番号【必須】

電話にて連絡させていただく場合がありますので、ご入力ください。

(半角数字)
FAX番号

FAXにて連絡させていただく場合がありますので、ご入力ください。

(半角数字)
メールアドレス【必須】
  • (半角英数)
  • 今後、パナホームから医療・介護事業に役立つメールマガジンをお送りしてもよろしいですか。
パナホームについて、
何でご関心を持たれましたか?

(該当するもの全てをチェックしてください)

ご入力後は「入力内容を確認する」ボタンを押して、確認画面にお進みください。

このページは、お客さまの個人情報保護のため、SSL暗号化通信に対応しています。

© PanaHome Corporation.